/nginx/o/2017/03/03/6402519t1hc278.jpg)
/nginx/o/2023/09/07/15576112t1hc04c.jpg)
Viis aastat tagasi sai Kaarel Krjutškovi juhitav täppismeditsiinilabor kuulsaks uudisega, mis rääkis sellest, et nad suudavad teha DNA-põhist uuringut raseda vereproovist ja määrata tulevase lapse riske seoses selliste raskete kromosoomhaigustega nagu Downi, Edwardsi ja Patau’ sündroom.
See täppismeditsiinilabor asub tervisetehnoloogiate arenduskeskuses (tervise-TAK) ning Kaarel Krjutškov on ühtlasi Tartu ülikooli molekulaarmeditsiini kaasprofessor.
Test ise on maailmas tuntud kui NIPT-test (non-invasive prenatal testing) ning varem oli seda võimalik tellida vaid välismaalt. Alates 2018. aastast said lapseootel naised oma vereproovi analüüsimiseks saata kodumaisesse laborisse ning Tartu teadlased ristisid oma uuringu Niptifyks.
Viie aastaga on tervise-TAK teinud rasedaile enam kui 12 000 Niptify testi ning tuvastanud ligi 300 kõrvalkallet, millest iga kolmas on olnud Downi sündroom. Nüüd on laboril ka kõige uuema põlvkonna DNA-sekvenaator, mille sarnaseid on Eestis vaid kaks, teine on Tartu ülikoolil.
Täppismeditsiini uuringute tõusutrendi ignoreerida pole niisiis enam kuidagi võimalik ning DNA-põhiste loote kromosoomhaiguste sõeluuringud on kasvutrendis kõikjal maailmas.
150 kilogrammi
Sekvenaator ise näeb välja kui helendava küljepaneeliga kast, mis lahti ei käi. See on täis metalli, optikat ja elektroonikat ning kaalub 150 kilogrammi. Kaarel Krjutškov saab näidata ainult seda, kuidas 32 patsiendi vereproovist eraldatud DNA mahutatakse peopesasuurusesse konteinerisse ning asetatakse masinasse, mis 12 tunni pärast väljastab kõigi 32 patsiendi terve genoomi kõikide nukleotiididega.
/nginx/o/2023/09/08/15577074t1hb916.jpg)
«See ei olegi arusaadav, kuidas saab ühel ruutmillimeetril füüsiliselt DNA-järjestusi nii palju olla. See on magic!» räägib Kaarel Krjutškov. «Põhimõtteliselt suudaks uus sekvenaator aga ära analüüsida kõik Eesti rasedad, keda on aastas 11 000 – 12 000.»
Kui viis aastat tagasi oli Niptify testi sihtmärk kolm kõige sagedasemat trisoomiat ehk Downi, Edwardsi ja Patau’ sündroom, siis nüüd on lisandunud ka Turneri ja DiGeorge’i sündroom, sugukromosoomide kõrvalekalded ning genoomi veel paarkümmend äärmiselt kriitilist piirkonda, mis põhjustavad ravimatuid harvikhaigusi. Kaarel Krjutškov märgib, et nüüd, viis aastat hiljem, on ta tajunud ka varjatud etteheidet, nagu testiksid nad kromosoom- ja haruldasi haigusi liiga palju.
Tartu ülikooli kliinikumi naistekliinik selgitab samuti testi olemust oma kodulehel tasuliste lisauuringute rubriigis ning märgib, et DNA-analüüs ema verest on lootele ohutu ja annab lisaks tavapärastele rasedate sõeluuringutele võimaluse kontrollida oodatava lapse tervist.
See ei olegi arusaadav, kuidas saab ühel ruutmillimeetril DNA-järjestusi nii palju olla. See on magic, räägib Kaarel Krjutškov.
Kuigi kõrgtehnoloogiline test on kättesaadav terves Eestis ning ühelgi rasedal ükskõik millises maanurgas ei ole vaja selle tegemiseks sõita rohkem kui 50 kilomeetrit, teeb Niptify testi siiski vaid kuni 35 protsenti rasedaist.
/nginx/o/2023/09/07/15576114t1h2ec1.jpg)
Rasedatel, kelle puhul on juba teada, et loote kromosoomhaiguste risk on suur, tasub Niptify testi eest tervisekassa, ülejäänud lapseootel emad peavad 250–300 euro suuruse hinna ise kinni maksma.
Kallis ja odav
Kaarel Krjutškov osutab sellele, et loote ultraheliuuringuga ja vereseerumist hormoonide määramisega, mis on rasedate esimese trimestri sõeluuringu ülesanne, kõiki kromosoomhaiguste riske ju paratamatult ei näe.
«Kui on soov kromosoomhaigusi teada saada, siis tulebki uurida DNAd. Kogu maailm liigub selles suunas,» kinnitab ta. «Jah, 250 eurot maksvat testi kõik pered osta ei raatsi ... Kuid pahatihti sünnivad kromosoomhaigusega lapsed just noortel rasedatel. Miks? Sest vanemad rasedad saavad oma vanuse tõttu arstide erilise tähelepanu nii või teisiti. Ja nüüd võiks küsida, et kui Eestis on peresid, kellele Niptify testi eest tasumine käib üle jõu, siis miks me arvame, et neil peredel on jõudu ja raha kasvatada kromosoomhaigusega last?»
/nginx/o/2023/09/08/15577073t1haed5.jpg)
Kaarel Krjutškov usub, et kuigi DNA-põhise üleriigilise tasuta sõeluuringu aktsepteerimine võtab veel aega, siis ühel päeval, võib-olla viie aasta pärast, jõuab see Eestisse ikkagi. Näiteks Belgias, Hollandis ning Soomes Helsingi ning Turu piirkonnas on NIPT tasuta kättesaadav kõidele rasedatele.
Kommentaar
KRISTIINA RULL
naistekliiniku juht, sünnitusabi, günekoloogia ja geneetika professor
/nginx/o/2023/09/07/15576113t1hb2f4.jpg)
Sünnieelsete sõeluuringute eesmärk on leida üles rasedad, kel on suurenenud risk sünnitada kromosoomhaigusega laps, ning anda neile võimalus täpsustavaks diagnostiliseks analüüsiks.
Eestis pakutakse rasedatele kombineeritud sõeluuringut ehk vereanalüüsi ja ultraheliuuringut raseduse 11.–14. nädalani ning ultraheliuuringut 19.–20. nädalani.
Esimese trimestri kombineeritud sõeluuring võimaldab avastada sagedasemaid trisoomiaid, nagu Downi, Edwardsi ja Patau’ sündroomi, 94–99-protsendise tõenäosusega. Lisaks trisoomiate riskile võimaldab ultraheliuuring leida loote väärarendeid – ligikaudu pooled rasketest väärarendist avastataksegi juba esimese trimestri ultraheliuuringul.
Kui kombineeritud sõeltesti tulemusena on rasedal risk loote kromosoomianomaaliate esinemisele tõusnud, pakutakse talle vereproovist tuvastatava loote rakuvaba DNA-uuringut ehk NIPTi testi (non-invasive prenatal testing).
Kuna NIPT on võrreldes kombineeritud sõeltestiga täpsem, aitab see paremini välja valida need rasedad, kellele pakkuda sünnieelset invasiivset uuringut. See on siis kas koorionhattude biopsia ehk geneetiliseks uuringumaterjaliks võetakse tükike areneva platsenta koest; või amniotsentees, mis on looteveeuuring. Sellise taktikaga avastame enamiku kromosoomianomaaliatest ja saame pakkuda perele valikut kas rasedust jätkata või see katkestada. Võrreldes teiste Euroopa riikidega on kromosoomianomaaliaga sündinud laste hulk Eestis üks madalamaid.
Kõiki neid uuringuid kompenseerib tervisekassa täies mahus. Kui pere soovib ilma meditsiinilise näidustuseta veel teste, sealhulgas NIPTi, tuleb tal selle eest endal maksta. Pakume seda võimalust kõikidele, kuid testi tegemise eel informeerime peret testi võimalustest ja sellest, mida see test näidata ei suuda.
Tihtipeale arvatakse, et NIPTiga saab määrata kõiki haigusi ja arengurikkeid.
Nõustamisel rõhutame, et NIPT ei võimalda avastada loote väärarendeid. Samuti seda, et geenivariante ja nende põhjustatud haigusi on tuhandeid, kõiki neid ei ole sünnieelselt hinnata võimalik. Ning et reeglina on geneetilised haigused väga haruldased.
Eestis pakutav Niptify raporteerib naise nõusolekul ka niisuguste kromosoomianomaaliate suure tõenäosuse, mida nimetatakse juhuleidudeks. Iga kõrvalekalde puhul vajab pere geneetiku nõustamist ning leiu kinnitamist või eitamist diagnostilise analüüsiga. Igat niisugust leidu ei ole aga võimalik ilma invasiivse protseduurita hinnata.
Kokkuvõtteks. Viimase paari aasta kogemus kliinikumis on, et umbes pooled NIPT-idest on küsitud pere omal soovil ning pooltel juhtudel on selleks meditsiiniline näidustus.
Euroopas pakutakse NIPT-i enam kui kümnes firmas, mis kasutavad mõnevõrra erinevaid metoodikaid. Meil on aga hea meel, et Eestis väljatöötatud Niptify test on usaldusväärne trisoomiate avastamiseks ja et me saame seda rakendada kliinilises praktikas.
Ülikooli kliinikuna oleme valmis panustama teadusuuringutesse, et test valideerida kliiniliselt oluliste kromosoomi mikroanomaaliate esmaseks avastamiseks. Oleme koostööks avatud.
Kliinilises töös lähtume eelkõige arstlikust eetikast ja tõenduspõhisest meditsiinist.
Kaks definitsiooni
Sünnieelne sõeltest
Aitab kõikide rasedate hulgast välja selgitada riskirühma neist, kellel on suurenenud risk sünnitada kromosoomhaiguse või kaasasündinud väärarendiga last. See ei ole diagnostiline uuring.
Sünnieelne diagnostiline test
Võimaldab anda loote geneetilise haiguse või väärarendi riskiga rasedale teavet haiguse või väärarendi olemasolu välistamiseks või kinnitamiseks lootel. Testimiseks kasutatakse invasiivsel meetodil (koorionhattude biopsia, amniotsentees) saadud lootematerjali.
Allikas: dr Kristiina Rull