Tark Tartu ⟩ Kopsupõletikus koroonahaige viimane õlekõrs on EKMO. Mida kehavälise vereringe masin suudab? (1)
9. aprill 2021, 00:00
Märtsi keskel möödus Eesti meditsiinis tähtpäev, mida koroonaaega arvestades tasub esile tõsta. Viiskümmend viis aastat tagasi, täpsemalt 17. märtsil 1966 kasutas professor Albert Kliiman esimest korda kehavälist vereringet, kui opereeris 16-aastase tüdruku südant ja parandas seal kaasasündinud rikke.
Kehavälisest vereringest räägitakse nüüd juba päevauudisteski. Jutt käib kõige raskemas seisus koroonahaigetest, kelle kopsud ei suuda omastada hapnikku ja organism on kokkukukkumise äärel. Osa neist saab intensiivravis aidata pikaajalise kehavälise vereringega. See ei ole täpselt sama, mida kasutati ja kasutatakse senimaani avatud rindkerega südameoperatsioone tehes, kuid selge on, et kui 1960. aastatel poleks Tartus olnud äärmiselt julgeid ja teadmishimulisi arste, ei oleks ka 2020. aastate koroonapatsientidel kõiki uusima aja ellujäämisvõimalusi.
Kunstlik tugi elule
Koroonahaigeid aitab EKMO, lahtikirjutatult ekstrakorporaalse membraanoksügenisatsiooni seade. See tähendab kehavälist pumpa, kuhu juhitakse läbi voolikute inimese venoosne veri, küllastatakse seal hapnikuga ja pumbatakse patsiendi kehasse tagasi.
Sellist kunstlikku elu tuge antakse neile inimestele, kes võivad juba vaakuda hinge ja olla peagi kadunud. Aga mitte kõigile raskes seisus patsientidele, vaid neile, kel paranedes on lootust jätkata elu ilma voolikute ja pumpadeta, iseseisvalt.
Tartu ülikooli kliinikumi kolm EKMO aparaati olid eelmisel nädalal kasutuses. Üks kopsusiirdamist ootav patsient püsib juba mitu nädalat selle toel elus. Veel kahele koroonaviirusest rängalt pureda saanud inimesele on EKMO viimane päästev õlekõrs.
Tartu ülikooli kliinikumi anestesioloog Olavi Maasikas meenutas, et juba jaanuaris tajusid nad selle talve suurenevat vajadust EKMO-meetodi järele. Mõeldes eelkõige pika ja raske kuluga koroonahaigetele, aga sellelegi, et infarktid ja laste südameoperatsioonid ei kao kuhugi. Olavi Maasikas otsustas abi küsida Soome kolleegidelt, paludes neilt üht EKMO seadet laenuks. See on nüüd päral, õppeklassis näha ning ka steriilsetes tingimustes füsioloogilise lahusega täidetud ja kasutamiseks valmis.
Kuidas inimene sinna vahele käib?
Inimesi, kes niisuguste patsientidega töötada oskavad, ei ole võimalik välja õpetada viisil, et kuule, tule, ma näitan sulle nüüd, kuidas see käib, ütleb dr Maasikas.
Doktor Maasikas selgitas, et patsiendi EKMO seadmega ühendamiseks ei ole vaja keerukat kirurgilist lõikust, ühendada on võimalik läbi naha suurtesse veresoontesse viidud kanüülidega. See käib nii, et üks jäme sond juhitakse reieveeni kaudu alumisse õõnesveeni, kuni see jõuab otsaga südame parema koja lähedale. Just sealt võetakse venoosne veri ja juhitakse inimese kehast välja EKMO aparaati, kus see rikastatakse hapnikuga ning pumbatakse kaelaveeni kaudu inimesse tagasi.
/nginx/o/2021/04/08/13718811t1hc8f8.jpg)
Ka kaelaveeni tuleb enne viia kanüül, mis peab jõudma inimese südame paremasse poolde nii, et kui tavaliselt voolab sealt kopsu venoosne veri, mille kops ise muudab arteriaalseks, siis selle meetodi korral viiakse kopsu juba hapnikuga rikastatud veri, mis transporditakse organismi laiali.
Olavi Maasikas on EKMO-meetodi tulihingeline pooldaja, aga nendib, et kõigile see ei sobi. Kui patsiendil on väiksest hapnikusisaldusest tekkinud jäävad organikahjustused, siis EKMO neid muutusi ümber ei pööra. Võimaluse annab meetod aga neile, kelle puhul on lootust, et ravimid suudavad kõrvaldada haigustekitaja bakteri, seene või viiruse. Või kui tõhus ravi puudub, siis keha enda vastupanuvõime aitab end terveks saada. EKMO on niisiis toetav võte intensiivravis samamoodi nagu kopsude kunstlik ventilatsioon, mis ei tee kedagi terveks, vaid võimaldab paremini transportida hapnikku ja annab aega.
Üks lugu
16. märtsil vajas üks üliraskes seisundis kahekümnendates aastates naine EKMO tuge Ida-Tallinna keskhaiglas. Lähimas keskuses ehk Põhja-Eesti regionaalhaiglas vaba masinat polnud. Järgmine abi sai tulla Tartust. Kliinikumi arstid võtsid oma EKMO seadme ja sõitsid sellega Tallinnasse, paigaldasid seal patsiendile kanüülid, panid käima kehavälise vereringe ning viisid ta kiirabiautoga kliinikumi.
«Midagi niisugust ei ole Eestis varem tehtud,» ütles Maasikas. «See oli riskantne ettevõtmine, aga me saime hästi hakkama.»
Nüüd on patsient EKMO toelt maas ja kuigi ta seisund on endiselt raske, on see pöördunud paranemise suunas.
Väga raskes seisus koroonapatsient vajab mõnikord nii kopsude kunstlikku ventileerimist kui ka kehavälist vereringet ning peab viibima narkoosis. Kopsude kunstlik ventileerimine võib suure rõhku tõttu kopse kahjustada. Suur sekkumine on ka pikaajaline kehaväline vereringe, kuna inimesse viiakse suured kanüülid, valitseb tehnilise rikke oht ning seedetrakti, kopsudesse või ajju verejooksu risk. Kuna koroonaviirusest põhjustatud kopsupõletik kestab sageli mitukümmend päeva, on kõik ohud patsiendile väga koormavad.
Niisugustel juhtudel minnakse mõnikord seda teed, et patsient äratatakse narkoosist üles ja talt eemaldatakse hingamisaparaadi toru. See-eest jäävad alles EKMO kanüülid, et kehaväline vereringe saaks patsienti edasi toetada.
«Inimene on ärkvel, sööb ja joob ise, istub ja saab kõndida,» kirjeldas Maasikas. «Enamasti on vaja siis küll viit-kuut inimest, kes on valmis teda püüdma ja neid voolikuid hoidma, aga see on võimalik…»
Ärkvel inimesega on võimalik suhelda, temast saab arstidele meeskonnaliige, kes aitab oma tahte ja suhtumisega paranemisele kaasa, ka lihased saavad treeningut ja organismi toonus tõuseb. «Mitu patsienti on selle tee juba läbi teinud,» ütles Olavi Maasikas. «Meil on edulugusid.»
55 aastat kehavälist vereringet
/nginx/o/2021/04/08/13718721t1heb95.jpg)
- 1966–2020 on Tartus tehtud 9324 kehavälise vereringega südameoperatsiooni.
- Kui esimesel 40 aastal võeti neid ette 4438, siis järgmisel 15 aastal 4886.
- Kehavälise vereringe aparatuuri on varem kasutatatud ka alajahtunud ja vereringeseiskusega haigete ülessoojendamisel ja elustamisel. Nüüd on selles olukorras enamasti abiks EKMO aparaat.
- EKMO ehk ekstrakorporaalnemembraanoksügenisatsioon tähendab pikaajalist kehavälist vereringet intensiivravis ning võeti kasutusele 2009. aastal seoses A/H1N1 gripi epideemiaga ning oli oluline kopsusiirdamisprogrammi alustamisel.
- TÜ kliinikumis on aastatel 2009–2021 olnud kokku 115 EKMO juhtu.
- 47 korral on seda vajatud raske hingamispuudulikkuse tõttu.
- 68 korral ajutiseks mehaaniliseks vereringetoetuseks ägeda südamepuudulikkuse tõttu.
- 10 korral kasutatud lastel (sealhulgas vastsündinuil) ning alla 18 aasta vanustel noortel.
- 14 korral Covid-19st tingitud kopsupõletiku tõttu, neist 2021. aastal 10 korral.
EKMO aitab mujalgi
Raskete südamehaiguste korral võimaldab EKMO tehnoloogia ka toetada vereringet, näiteks pärast südameinfarkti järel tehtud operatsiooni, mil südame kokkutõmbevõime ei ole täielikult taastunud. Masin jääb tööle samal ajal inimese vereringega ning aitab säilitada aju, neerude, maksa ja kogu keha tööd.
Ka on võimalik seda meetodit kasutada inimese kliinilisest surmast väljatoomisel. Kõik asjaolud peavad olema väga soodsad. Patsient peaks olema noor ja tugev inimene, kes on kokku kukkunud jala pealt ja kellele on kohe hakatud südamemassaaži tegema, kiiresti viidud kehasse kanüülid ja keha verevarustus tänu EKMO-le taastatud. «Näiteks 2018. aastal oli meil kaheksa niisugust elustamisjuhtu, kolm on heade tulemustega senimaani elus ja tegutsevad,» rääkis Olavi Maasikas.
Ka laste südameoperatsioonidel, mis on vahel väga keerulised ja töömahukad ja mille järel süda töötab nõrgalt, võib olla vereringe ajutine toetamine EKMO seadmega vajalik.
Väga raskes seisus patsient võib vajada ühekorraga nii kopsude kunstlikku ventileerimist kui ka kehavälist vereringet ning peab viibima narkoosis.
Koroonaaja paradoks peitub Olavi Maasikase meelest aga suures vastuolus. Paljudel inimestel kulgeb haigus kergelt, andes justkui julgust, et see ei ole ju nii hull. Samal ajal suurest hulgast inimestest, kes haigust ei märkagi, satub märkimisväärne protsent inimesi üliraskesse seisundisse.
See on tipp, mis püsib praegu kõrgel platool, ja kui olukord siit kraadi võrra hullemaks läheb, ei jätku enam ei arste ega õdesid, ei hingamisaparaate ega EKMO seadmeid. Inimesi, kes niisuguste patsientidega töötada oskavad, ei ole võimalik välja õpetada viisil, et kuule, tule, ma näitan sulle nüüd, kuidas see käib.
Kehavälise vereringe süsteem klopsiti kokku juppidest
Doktor Arvo Klaar lõpetas Tartu ülikooli arstiteaduskonna 1974. aastal ning spetsialiseerus internatuuriaastal anesteesiale. Maarjamõisas oli temasugusele mehele varuks aga veel üks plaan, millest Arvo Klaaril esialgu aimugi polnud.
Südamekirurg ja professor Albert Kliiman oli 1966. aastal alustanud operatsioone, mida sai ette võtta vaid kehavälise vereringe tingimustes. Tema vajas oma meeskonda juurde noort anestesioloogi, kes dotsent Jüri Samarüteli kõrval pühendaks end samuti kunstliku vereringe tundmaõppimisele ja uute võimaluste väljaarendamisele.
Katsekoerad surid
Kehavälise vereringe aparaat oli hangitud Tartusse juba 1963. aastal. Kirjandusest on lugeda, et kõigepealt asuti opereerima koeri. Tehti 30 loomkatset, ja kõik loomad surid. Tegijaid see ei heidutanud.
/nginx/o/2021/04/08/13718895t1hd445.jpg)
Kirurg Albert Kliiman ja anestesioloog Jüri Samarütel uurisid kunstliku vereringe alast kirjandust, käisid jälgimas operatsioone Leningradis ja Moskvas. Ka esimene kehavälise vereringe aparaat ISL-2 oli konstrueeritud Leningradi sõjameditsiini akadeemias. Selle esimese masina modifitseeris Tartu ülikooli eksperimentaaltöökojas kliiniliseks kasutamiseks kohalik insener Ado Jaagosild, kes pälvis selle eest suisa Nõukogude Eesti preemia.
Esimese inimesele tehtud kehavälise vereringega operatsiooniga suleti 16-aastasel neiul avatud südameoperatsiooni käigus kodade vaheseina defekt. See oli 55 aastat tagasi, 1966. aasta 17. märtsil. Operatsioon õnnestus igati. Just niisugusesse meeskonda kutsuti anestesioloog Arvo Klaar kümme aastat hiljem. Oma esimese iseseisva kehavälise vereringe tegi ta 1976. aastal.
«Põhimõtteliselt on olnud see üks ja sama masin algusest peale, ainult tohutult täienenud,» selgitas ta. Operatsiooniväli tuleb kirurgile käepäraseks teha. Süda ja kopsud seisma panna ning nende töö masinale üle anda.
1966. aastast alates opereeriti Maarjamõisas ainult kaasasündinud südamerikkega lapsi, kuna neid oli võimalik päästa – kaasasündinud defekte sai kinni õmmelda. Täiskasvanute klapirikkeid ei osatud tol ajal veel diagnoosidagi, opereerimisest rääkimata. Alles 1976. aastal, pärast Moskva kolleegide kohalkäimist ja toetust hakati Tartus opereerima elu jooksul omandatud südamerikkeid.
Ülipingeline elutöö
Arvo Klaar meenutas, kuidas tal tuli käia tehastes ja sõjaväeosades, nii Leningradis kui ka Tartu sõjaväelennuväljal, et joonistada paberil ette mõni oma idee. Enamasti vastatigi, et kui nad juba lennukitega hakkama saavad, siis selle operatsioonisaali jupi teevad nad valmis nii kui niuhti. Karbi kalade või pudeli konjaki eest sai kõike.
Nüüd on kehavälise vereringe komplektid kõik ühekordseks kasutuseks, ostetud hanke korras väga usaldusväärsetelt firmadelt, ja opimeeskonna kindlusetunne igas mõttes suurem.
«Tollal pandi kunstliku vereringe masin kokku juppidest, mis olid korduskasutatavad,» kirjeldas Arvo Klaar. «Desinfitseerimiseks pidid need terve öö seisma formaliinilahuses, kuna paljud detailid ei kannatanud kuuma. Hommikul tuli need mürgisest vedelikust puhtaks loputada... Sellise masina ülespanek oli kahe päeva töö!»
Operatsioonide ajal elasid arstid ja õed alati teadmises, et midagi võib puruneda. Selleks pidi kogu aeg valmis olema. Aga väga tõsiseid apse Arvo Klaarile ei meenu.
Ütles hoopis, et arvestades enda iseloomu, sattus ta õigel ajal väga õigesse kohta.
«Mulle meeldib nuputada. See oli tõesti omapärane aeg: midagi ei olnud saada, aga ometi saime kätte kõik, mis tahtsime,» nentis ta.
Arvo Klaar töötas koos kirurgiaprofessori Albert Kliimaniga kuni 1989. aastani, mil dr Kliiman ootamatult suri. Samamoodi töötas ta külg külje kõrval anestesioloog Ürjo Ploomiga.
/nginx/o/2021/04/08/13718906t1h97a9.jpg)
Doktor Arvo Klaar tagas viimase kehavälise vereringe südameoperatsioonil maikuus kaks aastat tagasi. Nüüd peab pensionipõlve. «See oli ülipingeline töö,» ütles ta. «See on tulnud noortele edasi anda, ja ma olen nendega väga rahul. Ja sellega oma elutöö teinud.»
Tartu ülikooli kliinikumi kardiokirurgia osakond on üks kahest sellisest osakonnast Eestis ning ainuke, kus opereeritakse ka kaasasündinud südameriketega lapsi ja täiskasvanuid.
