/nginx/o/2017/03/03/6402519t1hc278.jpg)
:format(webp)/nginx/o/2021/03/25/13697131t1h6796.jpg)
Pärast koroonapandeemia algust on potentsiaalset kasu andvate ravimite valik palju laiem, kuid endiselt on ka väga palju vastamata küsimusi.
Molekulaarbioloog Kaari Saarma jagab tervisekriisist väljatuleku plaani, mil ametlik tugi puudub (18)
Molekulaarbioloog Kaari Saarma on viimased kolm kuud töötanud hommikust hilisõhtuni endale armu andmata. Ta tööandjaks on olnud südametunnistus, mis ei luba tal jääda kõrvaltvaatajaks kriisis, mille puhul on ta veendunud, et lahendus on olemas.
Kaari Saarma on läbi töötanud suure hulga teadusuuringute infot ning kokku pannud enam kui 30-leheküljelise artikli, kus on viiteid 115 allikale. See on esimene osa artiklist pealkirjaga «Kriisist väljumise tervikplaan».
Autor keskendub seal ravimeile ja raviprotokollidele, mida Eestis ja suures osas Euroopa riikides Covid-19 haigusega toimetulekuks kasutada ei soovitata, kuigi samal ajal on paljude teiste riikide uuringud näidanud häid tulemusi.
12. märtsil saatis Kaari Saarma selle töö teadusnõukoja liikmetele, terviseametile, haigekassale, ravimiametile, tervise- ja tööministrile, arstide liidule, perearstide seltsile, apteekrite liidule, õiguskantslerile, riigikogule, peaministrile, presidendile ning paljudele haiglatele. Artikli leiab kergesti Facebookist Kaari Saarma ajajoonelt ja see on arusaadav tavalugejalegi.
Kaari Saarma raviplaan
- Kui Covid-19 varajases staadiumis ehk esimese viie päeva jooksul pärast sümptomite algust riskirühma patsientidel alustada tõhusaid raviprotokolle, on võimalik ära hoida haiguse raskem kulg ning vähendada haiglasse sattumise riski 80 protsenti.
- Esiteks: ravi ivermektiiniga koos teiste toetavate ravimite ja vitamiinidega.
- Teiseks: kolmikravi hüdroksüklorokviini (HCQ), asitromütsiini ja tsingi ning teiste toetavate ravimite ja vitamiinidega.
- Kuna nii ivermektiin kui ka HCQ on teiste haiguste ravis olnud kasutusel juba kümneid aastaid, tuntakse nende ohutusprofiili hästi.
- Eestis nimetatud raviviise Covid-19 puhul ei kasutata, ent seda tehakse edukalt paljudes teistes riikides.
- Ivermektiin ja HCQ on odavad ravimid, seega nende laialdasem kasutuselevõtt pandeemia ajal on majanduslikult kerge.
Kaari Saarma, mis teid koroonapandeemiat jälgides siis kõige enam häirib?
Mind on algusest peale seganud see, et päris palju minu silmis adekvaatset teadusinfot on jäetud kajastamata nii Eestis kui ka mujal maailmas. Lisaks on meie ühiskond lõhestunud. Ühel pool on äärmuslikud vandenõuteooriad ja teisel pool on Covidi-teema peavooluversioon, mis tundub kainest ja tervemõistuslikust lähenemisest samuti kaugel olevat. Mind segab, et puudub teaduslik debatt.
Te olete panustanud sellele teemale suure hulga oma isiklikku aega ja energiat. Miks?
Kui ma nüüd ei panusta, siis hiljem ei saa ma peeglisse vaadata. Oleksin tundnud end inimesena, kes teab ja näeb, aga ei julge iitsatada. Kuigi jah, nende teemadega tegelemine on kõike muud kui tervislik ja kerge. Palju meelsamini väljendaksin end oma loomingu ja näitustega.
Juba aasta tagasi aprillis oli selge, et maailmas on olemas lubavaid ravimikandidaate, mida mingitel põhjustel ei uurita. Kui tuli sügis ja nakatumine hakkas uuesti kerkima, lootsin nii väga, et keegi asub seda teemat lahkama. Aga ei asunud. Mul ei jäänud muud üle, ma pidin tegema seda ise.
Kuidas te artiklile seni on reageeritud?
Olen saanud üle paarisaja meili ja sõnumi, neist mitukümmend arstidelt ja teadlastelt. On olnud privaatset tänu ja toetust, aga ka tähelepanekuid. Paljud on kirjutatut täiendanud ja saatnud mulle uusi artikleid. Mu selja taga on juba tiim, kes mind aitab. Ametlikke vastuseid ametkondadelt olen saanud ainult ühe – õiguskantslerilt – ja vabas vormis arvamuse ravimiametilt.
Te võtate siiski suure riski langeda vandenõuteoreetiku staatusesse.
Iga julge väljaastumine on risk. Kui vaadata teadlasi ja arste, kes on peavoolus toimuvat kritiseerinud, siis nende ühine nimetaja on sõltumatus. Tegu on kas pensionile jäänud julgete emeriitprofessoritega või spetsialistidega, kel on oma erapraksis või ettevõte.
Nii nagu nemad, olen ka mina oma töös sõltumatu, mul pole hirmu tööd kaotada.
Kus te töötate, Kaari Saarma?
Terve viimase aasta olen töötanud vabakutselise teadlasena koroonaviiruse teemadel – tasuta. Olen aga lõpetanud Helsingi ülikooli magistrikraadiga, seejärel töötasin teadlase ja õppejõuna ning avaldasin ka teadustöö. Tegelikult olen vabakutseline fotograaf.
Armastus fotograafia vastu sundis mind tegema raske valiku, sest poole südamega on teadust teha mõttetu. Kui kolisin tagasi Eestisse, läksin tööle oma eriala ettevõttesse, siis loobusin. Kümme aastat tagasi jätsin teaduse enda arvates lõplikult maha ega teadnud, et pean selle juurde veel tagasi pöörduma – kriis ei jätnud teist võimalust.
Juba aasta tagasi aprillis oli selge, et maailmas on olemas lubavaid ravimikandidaate, mida mingitel põhjustel ei uurita.
Räägime siis hüdroksüklorokviinist, mida välja hääldadagi on raske. Ehk HCQst. See on maailmas tuntud kui malaaria ja autoimmuunhaiguste ravim. Euroopa ravimiamet ütleb, et HCQd võib kasutada vaid kinnitatud näidustustel ning Covid-19 puhul ainult kliinilises uuringus või riiklikes erakorralise kasutamise programmides. Ka Eesti ravimiamet ei ole andnud luba sellega koroonahaigust ravida ning Eesti perearstide selts seda ei aktsepteeri. Aga teie olete isepäiselt eri meelt!
Pandeemia algul kasutati HCQd eeskätt haiglates, kuna arstid püüdsid aidata millegagi. Väga paljudele arstidele jäi tollest ajast mulje, et sellest ei olnud tuhkagi kasu. Kasutati ka liiga kõrgeid doose, mistõttu märgati negatiivseid kõrvalmõjusid.
Ent tegemist on viirusvastase ravimiga, mis on tõhus ainult haiguse algfaasis. Ravi tuleks alustada esimese viie päeva jooksul pärast sümptomite ilmnemist. Haiglasse jõuab inimene tavaliselt teisel nädalal ja siis on juba liiga hilja HCQ ravi alustada.
Ka on siin oluline rõhutada, et hüdroksüklorokviin üksinda ei ole tõhus. Tõhus on kolmikravi. See tähendab, et HCQ koos asitromütsiini ja tsingiga, kusjuures asitromütsiin siin reas ei ole mingi suvaline antibiootikum, vaid samuti ravim, millel on viirusevastane mõju.
Aga HCQ on olnud kasutusel 65 aastat ning selle ohutusprofiili tuntakse hästi. Ravimit vajaks viis kuni seitse päeva ainult riskigrupp ning samadel madalatel doosidel, mida teiste haiguste puhul on kasutatud aastaid.
Ma ei ole arst, aga mu haridus võimaldab ravimitega seotud uurimusi läbi töötada ja mõista maailma arstide seisukohti.
Kas Eestis on seda kolmikravi proovitud? Või millistes riikides on?
Kevadel kasutati Eestis HCQd koos asitromütsiiniga, aga ilma tsingita. Mitte laialdaselt, ja ainult haiglas, kus ravimist pole enam tolku, seepärast ilmselt arvataksegi meil, et see ravim ei toimi. Häid näiteid on aga paljudest riikidest. Ravimit kasutatakse Indias, Iisraelis, Costa-Ricas, Lõuna-Koreas, Pakistanis, Türgi, Omaanis, Araabia Ühendemiraatides, Aafrika riikides.
Ameerika Ühendriikide neis osariikides, kus seda on kasutatud, on hospitaliseerimise ja suremuse näitajad palju väiksemad. Kui vaadata maailma riikide suremuse kaarti koos HCQ kasutuse kaardiga, siis on näha, et enamikul juhtudel käivad madal suremus ja HCQ laialdane kasutus käsikäes.
HCQ kasutamise kohta haiguse algusfaasis on juba 28 uuringut. Aga väga suuri ja randomiseeritud uuringuid, mida oleks vaja teha, ei ole veel ette võetud, kuna need on kallid. Ja kuna suured organisatsioonid ei ole seni otsustanud õlga alla panna, on see töö jäänud arstide entusiasmi kanda.
Kas mängus võib olla suurte ravimitootjate mõjuvõim?
HCQ ei ole ju ainuke ravim, mis on tähelepanu alt väljas. Sama saatus on ivermektiinil, budesoniidil ja vitamiinidel. Ivermektiinil on neist isegi suurim potentsiaal pandeemiat lõpetada. Seni on ivermektiini kasutatud parasiidivastaseks raviks peamiselt troopikas, Euroopas on see üsna tundmatu ravim. Ivermektiin aitab aga nii haiguse algfaasis kui ka haiglas. Selle taha on kogunenud viimastel kuudel vägagi arvestatav uuringutugi – 70 uuringut! Lisaks on ivermektiin tõhus nakatumise ennetuses.
Usun, et teadlaste ja arstide aktiivse töö tulemusel saab ivermektiinist ametlik Covid-19 ravim varem või hiljem. Küsimuseks jääb nüüd, kas tahame oodata järgmise sügiseni või võtame selle kasutusele nüüd, kus meil seda on vaja. Tegemist on leebe ravimiga, mida on maailmas kasutatud neli triljonit doosi! Risk on väike, kuid potentsiaalne kasu suur.
Aga küsimus on õige. Huvi vanade, juba kasutusel olevate ravimite uuesti kasutuselevõtu vastu mõne teise haiguse raviks on väike. Põhja-Ameerika ja Euroopa uuringute tähelepanu on tõesti olnud suunatud eelkõige uutele ja kallitele ravimitele, nagu monoklonaalsetele antikehadele ja Remdesivirile. Aga kummagagi neist me pandeemiat ei lõpeta. Need jäävad hinna tõttu kättesaamatuks suurele osale maailmast.
Õnneks on meil ka Eesti riigis võimalus teha omad teaduspõhised otsused, mis toetavad meie inimesi ja meie arste.
Aga teie, Kaari Saarma, ei ole ju arst!
See on tõsi, ma ei ole arst, aga mu haridus võimaldab ravimitega seotud uurimusi läbi töötada ning mõista ka teiste maailma arstide seisukohti ja nende kirjutatud artikleid. Arvan, et selliseks tööks pole vaja ilmtingimata olla arst. On vaja piisavaid baasteadmisi, kogemust teadustöö läbiviimisest ja kirjutamisest ning loomulikult palju aega, pühendumust ja loogilist mõtlemist. Rõhutan, et arstid on mu töös abiks olnud. Nemad on mind juhendanud, lisaks mitmed teadlased.
Nimetage mõned.
Kõik arstid ei soovi tulla oma nimega avalikkuse ette, on keerulised ajad. Aga oma nõusoleku andsid immunoloog Sirje Rüütel Boudinot, hematoloog Ines Vaide ja minu isa Mart Saarma. Kõik tegid kriitilisi kommentaare ja parandusi. Isaga vaidlesime veel kõige rohkem.
Te usute, et suudate lüüa praod ühte suurde müüri?
Loodan, et ametkondade spetsialistid ja arstid loevad mu uurimistööd ning peatselt uuendatakse vähemalt perearstidele mõeldud juhendeid. Ma tõesti loodan, et kõikidel inimestel on sellest kriisist villand ja nad on orienteeritud lahendusele.
Need ravimid, millele ma osutan, nii ivermektiin kui HCQ baasil tehtud raviprotokollid, annavad kasutusele võttes kohese mõju juba paari nädalaga. Väheneb märgatavalt haiglaravi vajadus, tõsised tüsistused ning surmade hulk. Arstid, kes on pidanud kuid töötama läbipõlemise äärel, saaksid hinge tõmmata ja aega perega veeta. Ka loodan, et rahvale hakatakse aktiivselt soovitama vähemalt D-vitamiini, C-vitamiini ja tsingi tarvitamist. Kui väheneb raskete haigestumiste hulk, siis saab ettevaatlikult hakata ühiskonda taas avama.
:format(webp)/nginx/o/2021/03/25/13697136t1hed05.jpg)
Edward Laane,
Kuressaare haigla juhatuse liige, ravijuht
Kindlasti tuleb Kaari Saarma tööle tähelepanu pöörata ning seda laiemalt arutada. Ta uurimistöö näitab, et paljudel inimestel on soov aidata kaasa inimelude päästmisele ja koroonaviirusest tingitud kahjude vähendamisele.
Covid-19 haigete ravi võime jagada koduseks raviks ja haiglaraviks. Kaari Saarma töö keskendub kodusele ravile. Võimalik, et meil tuleb veel välja töötada Covid-19 infektsiooni järgne ravi.
Aasta pärast pandeemia algust on meil rohkem teadmisi ning potentsiaalset kasu andvate ravimite valik on ka laiem, kuid ravimite kohta on endiselt palju vastamata küsimusi.
Olukorras, kus võimalik ravi puudutab potentsiaalselt väga suurt osa elanikkonnast, on parim viis ravi läbi viia kontrollitud tingimustes ehk kliinilistes uuringutes.
Hea näide ja eeskuju meile on Ühendkuningriik, kus on käsil kaks uuringut: üks keskendub kodusele ravile, teine on haigla uuring.
Eestil on võimalik teha oma uuring. Koduse ravi uuringuks peaksid seda toetama perearstid, samuti on vaja riigi tuge, eetikakomitee nõusolekut ja ravimiameti seisukohta.
Kuressaare Haigla kasutab praegu COVID-19 infektsiooniga haigete ravis peamiselt glükokortikosteroide ja remdesiviiri, samuti on varus totsilisumaab.
/nginx/o/2020/12/28/13551437t1h452e.jpg)
Katrin Kiisk,
ravimiameti peadirektori asetäitja
Kuigi ravimiamet ei tegele otse ravijuhiste andmise või juhendite koostamisega, lugesime Kaari Saarma ettepaneku hoolega läbi. Suur osa tekstis viidatud sekkumistest on kõneks olnud juba pikka aega. Rahvusvaheliste ravijuhendite koostamisel on nende ravimite tõenduse ülevaateid tehtud ning jõutud teistsugustele järeldustele. Kui mõned ettepanekud vajaksid uuemate andmete ülevaatamist, anname hea meelega meditsiinistaapidele ja esmatasandi kolleegidele tõenduse hindamisele ekspertnõu.
/nginx/o/2021/03/25/13697132t1h8211.jpg)
Irja Lutsar,
teadusnõukoja juht, viroloogiaprofessor
Peep Talving,
teadusnõukoja liige ja Põhja meditsiinistaabi juht
Joel Starkopf,
TÜK kriisikomisjoni juht ja Lõuna meditsiinistaabi asejuht
Ruth Kalda,
Eesti perearstide seltsi juhatuse liige
Kaari Saarma välja toodud ravimid ei ole ohutud. Näiteks hüdroksüklorokviini kasu Covid-19 nakatunutel on tõestamata, pigem võib ravim põhjustada olulisi kõrvalnähte (kardiomüopaatia, tõsiseid südame erutusjuhtehäireid), mis sagedamini esinevad eeskätt neil, kel on kaasuvaid haiguseid ning eakamatel.
Seega on ravim ohtlikum just neil, kes on ka Covid-19 suhtes kõrgemas riskigrupis, ning seab nad topeltohtu.
Sama on ivermektiiniga – selle ravimi kasu on Covid-19 puhul tõestamata. Tavaliselt kasutatakse ravimit parasiitide vastu (ussnugilised ja muud soole parasiidid). Jälle peab olema ettevaatlik ravimi soovitamisel neile, kel on maksahaigus, neeruhaigus või kui kasutatakse näiteks verevedeldajat warfariini.
Taas on nii, et just mitmed patsiendid, kes võiks olla oma krooniliste haiguste tõttu Covid-19 riskigrupis, ei tohiks nimetatud ravimit tarvitada võimalike ohtude tõttu. Nii Euroopa ravimiamet kui ka FDA (Ameerika Ühendriikide toidu- ja ravimiamet – toim) on viimastel nädalatel hoiatanud ivermektiini kasutamise eest Covid-19 ravis ja ennetamises, kuna ravimi efektiivsus pole tõestatud ja ravimil on tõsised kõrvaltoimed.
Azitromütsiin võib ju tunduda esmapilgul ohutu – tegemist on laia toimespektriga antibiootikumiga. Ravim kuulub makroliidide gruppi ja ta on efektiivne hoolikalt valitud näidustustel, aga pole kunagi olnud soovitatud laialdaseks kasutamiseks. Sel ravimil on teatud toksilised omadused, mistõttu seda ei soovitata esmavaliku ravimina.
Suurem probleem on aga see, et makroliidide laialdase kasutamise tagajärjeks võib olla ravimresistentsete haigustekitajate levimuse tõus kogu elanikkonna hulgas, mis võib tähendada seda, et hiljem on meil raske leida ravimit, mis aitaks täiesti tavalise kopsupõletiku puhul.
Vitamiine, nagu D-vitamiin ja C-vitamiini, võib mõistlikus koguses ja toetava või ka ennetava ravimina kodus tarvitada. Ebamõistlikult suuri annuseid tuleks siiski vältida, sest suuremate annuste ja kasu seos ei ole tõestatud.
D-vitamiini sobivaks koguseks on kuni 4000 ühikut ööpäevas, C-vitamiini soovitame tarvitada võimalikult looduslikul kujul: süüa marju, tsitruselisi, köögivilju.
C-vitamiini on uuritud ka teiste respiratoorsete infektsioonide profülaktikas ja ravis aastaid, senised tulemused pole selle tõhusust kinnitanud.
UpToDate andmebaas, mille ravijuhiseid kasutavad väga paljud maailma arstid, küll mainib kõiki ülalnimetatud ravimeid, kuid nendib samas, et nende soovitamiseks igapäeva praktikasse on praegused andmed ebapiisavad. Senised uuringud pole näidanud, et nende kasutamine Covid-19 ambulatoorses ravis oleks teaduslikult põhjendatud ning tagaks lisaks efektile ka ohutuse.
Eesti arstid ja ravimiamet jälgivad väga hoolega maailmas toimuvad arengusuundi ja uuendavad ravijuhiseid uute uuringutulemuste ilmnemisel. Vaatame kriitiliselt üle ka uuringute kvaliteedi; mitte kõik uuringud, mis publitseeritakse, ei luba teha suuri inimhulki mõjutavaid soovitusi.