Mul ei ole seda valmis mudelit kuskilt võtta, ütleb kliinikumi päästjaks määratud Kristjan Vassil

• Struktuurireform ülikoolihaiglas. Kas aasta lõpuks valmis?
• Juhtimine ei käi enam nii, et üks valgustatud juht ütleb, mismoodi peab.

Tartu ülikooli teadusprorektor ja Tartu ülikooli kliinikumi nõukogu liige Kristjan Vassil on saanud vastutusrikka ülesande. Ta juhib kliinikumi struktuuri- ja juhtimisreformi töörühma, mille kliinikumi nõukogu lõi kolm nädalat tagasi selleks, et tuua Eesti ainus ülikoolihaigla välja usaldus- ja juhtimiskriisist.

Kristjan Vassili struktuuri- ja juhtimisreformi meeskonna moodustavad Joel Starkopf, Jaan Sütt, Andres Kotsar, Tanel Laisaar, Arvi Vask ja Donald Kiidjärv. Mõnd liiget otsitakse juurde. Töörühma taustajõud asuvad tugimeeskonnas, mida juhib Mart Einasto.

Kristjan Vassili sõnul on struktuuri- ja juhtimisreformi lähtetingimus kaasamine. «Me ei tee seda ülevalt alla. See ei käi nii, et siin on labidas ja seal liivahunnik ja et nüüd teed 700 korda seda konkreetset liigutust ning seejärel on see liivahunnik teises kohas,» kirjeldab ta.

Aga kuidas siis? Siit edasi juba küsimuste ja vastuste kaupa.

Kristjan Vassil, kas see struktuuri- ja juhtimisreformi töörühm võinuks tekkida ka varem?

Muidugi oleks võinud töörühma varem luua. Aga minu meelest see tagantjärele tarkus ei ole praegu kohane. Oluline on, et muutusi saab suurtes organisatsioonides teha ainult kaasavalt. Nende ülalt alla käsukorras juhtimine üldiselt tulemusi ei anna. Rahvusvaheline kogemus näitab, et mida rohkem surud, seda rohkem punnib organisatsioon sulle vastu.

Kliinikumi juhi Priit Eelmäe senine lähenemine näitas, et kliinikumiski on selgelt põhjendamata ning kliinilist toetusrühma mobiliseerimata keeruline muutusi teha.

Kristjan Vassil tõstab ajakirjaniku silme ette juhtimisõpiku, kus on tabelid ja skeemid juhtimisreformi etappide kohta. Suure organisatsiooni muutmine on väga keeruline ja kallis töö. Foto: Kristjan Teedema

Millal nõukogu üldse tajus seda, et kliinikumi juhi Priit Eelmäe ja kliinikute juhtide suhted on noateral? Või ei olnud teil õrna aimugi kriisist?

Kindlasti oli. Nõukogu reageeris kohe pärast esimest umbusaldusavaldust ning kogunes erakorralisele istungile.

Pikas plaanis on kliinikumi nõukogu enam kui aasta töötanud nende muutuste elluviimise suunas. See sai ametisse astunud juhatusele põhitööülesandeks.

Aga nõukogu ei sekku tegevjuhtimisse. Kui me juba nägime, et kliinikumi juhatusel on plaanid ja soovid muutustega edasiliikumiseks kindlalt paigas, siis me usaldasime neid. Nõukogu ei lähe juhatuse eest seda tööd ette ja taha ära tegema. Nõukogu läheneb muutustele strateegilisel tasemel, mitte tegevjuhtimise tasemel.

Kuidagi jäi mulje, et nõukogu liikmed võtsid algusest peale hoiaku, et nad toetavad Priit Eelmäed ja kliinikumi juhatust täiel määral. Millel põhinedes te usute juhatuse esimeest rohkem kui kliinikute juhte?

Moodsal maailmal ja ajakirjandusel on oma süü selles, et arusaamine on sageli rajatud binaarsustele. Et kas must või valge, hea või halb, et kas toetab või ei toeta.

Nõukogu ei ole selles usalduskriisis oma seisukohta võttes end kordagi väljendanud nii, et see on tingimusteta toetus juhatuse esimehele. Või et nõukogu võetud seisukoht tähendaks automaatselt vastandumist kliinikute juhtidele.

Nõukogu on väga selgelt andnud Priit Eelmäele ülesanded, kuidas jätkata, ning talle öelnud, missuguste komponentidega tema tööst on ta rahul ja missugustega mitte.

Juba sellise töörühma loomine annab selge märgi, et nõukogu peab vajalikuks võtta muutuste protsessi juhtimine enda kätte.

Töörühmas ei ole Priit Eelmäed, küll on seal juhatuse liige Andres Kotsar.

Töörühma koosseisu panime kokku lähtuvalt kompetentsidest. Me ei alustanud sellest, et kas Kristjan Vassil seal on või ei ole. Me mõtlesime, millist kompetentsi meil neiks muutusteks on vaja.

Meil on vaja kompetentsi ravis, teaduses ja õpetamises, et oleks seos ülikooliga. Meil on kompetentsi vaja selleks, et püsiks seos tööperega. Et oleks seos juhatusega. Et oleks seos interdistsiplinaarse raviprotsessiga ja nii edasi. Niisiis tegime nimekirja kõikidest nendest kompetentsidest. Lõpuks kristalliseerus välja see, et meil on vaja kümmekonda sellist võtmepädevusega isikut.

Siis hakkasime vaatama, kes on parimad inimesed. Nadi on praegu see, et meil ei ole seni ühtegi naist. Aga meil on paar töörühma liiget veel puudu: üks suurettevõtte juhtimise kogemusega ja teine Põhjamaade ülikoolihaiglate juhtimise kogemusega liige. Neid me otsime.

«Leiame, et meie prioriteet on patsiendikeskne terviklik tippteadusele tuginev raviprotsess,» ütleb Kristjan Vassil. Foto: Kristjan Teedema

Töö on suur, aega vähe!

Meil on aega 11 kuud. Arvestades, kui pühendunud on töörühma liikmed ja kui palju on nad valmis võtma selleks aega, ja arvestades, et meil on toeks tugimeeskond, siis see on kindlasti ülesanne, millega saame hakkama.

Üks tingimus on: me töötame lähtuvalt ülikoolihaigla loogikast. Ülikoolihaigla on väga eriline formaat rahvusvahelises kontekstis ja kõigil ülikoolihaiglatel on ülikooli struktuuridega läbipõimunud hierarhia ja side.

Teine lähtetingimus on kaasamine. Me ei tee seda ülevalt alla.

Lõpuks, selleks et see ülesanne teostatavaks programmiks muuta, tuleb teekond muuta konkreetseteks sammudeks.

Kui me nendest põhimõtetest lähtume ja ühtemoodi aru saame, siis on üsna tõenäoline, et jõuame lahenduseni, mis sobib kõigile asjaosalistele.

Miks on Tartu ülikooli kliinikumis seda reformi vaja?

Praegu on kliinikumi struktuuris 17 kliinikut ning 22 teenistust ja osakonda, lisaks kiirabi ja kolm võrgustunut haiglat. Kõik need alluvad otse juhatusele. Kuidas on võimalik üleüldse sellises olukorras juhtida? Juhtida on võimalik, aga mitte kaasavalt ja mitte tulemuseesmärke sättivalt.

Aga kuidas siis edasi? Et liidan näiteks kopsukliiniku nahakliinikuga, kuna need on väiksemad kui teised ning võtan ka kirurgiakliiniku kampa. Või et millise erialaga ma liidan näiteks naistekliiniku, kas lastekliinikuga?

See on see teine põhjus siin, miks vajame struktuuris muutusi. Mistahes muudatusi tehes tuleb lähtuda sellest, et need peavad ühemõtteliselt toetama meie kolme põhitegevust – teadust, õpet, ravi.

Mõni ütleb, et ravi on esimene. Rahvusvaheline kirjandus ütleb, et teadus on esimene, sest ülikoolihaigla tugevus põhineb just teaduslikul meetodil.

Me leiame, et meie prioriteet on patsiendikeskne terviklik tippteadusele tuginev raviprotsess.

Tänapäeval on kliinikumis vähe neid haigeid, kes läheksid ühte kliinikusse, saaksid seal ravi ja sealtsamast ka lahkuksid. Enamasti liigub patsient mitme allüksuse vahel. Näiteks saabub inimene EMOsse, ta saadetakse uuringutele radioloogiasse, sealt siirdub ta näiteks kopsukliinikusse, sealt edasi kirurgiakliinikusse. Terve suur hulk allüksusi on seotud ühe haige raviga.

Meil on väga palju lugusid, mis ilmestavad, et sellega on kõik kenasti. Aga meil on ka terve hulk lugusid ja kogemusi, mis näitavad, kuidas see on tüütu ja aeganõudev ning vahest mitte kõige patsiendisõbralikum.

Kui siia juurde arvestada veel esmatasandi ja eriarstide vahel liikuvad patsiendid, siis tekib paratamatult küsimus, kas meie praegune struktuur toetab patsiendi terviklikku raviteekonda. Paradoksaalsel kombel me ei tea seda.

Enne, kui hakata neid kaste joonistama, et kas lastekliinik kokku ühe või teisega ning kas kirurgiakliinik jääb omaette või ei, oleme me sõnastanud lähteülesande tugimeeskonnale: anda meile empiiriline tõendipõhine pilt sellest, missugune on kliinikumis patsiendi raviteekonnast lähtuv hetkeolukord. Seda me kutsume protsessianalüüsiks. Meil on vaja aru saada, missugused on kõige enam levinud patsiendikesksed protsessid kliinikumis, missugused ravijuhud liiguvad osakondade vahel. Need andmed on kliinikumis olemas, neid on keeruline analüüsida, need on väga hägusa struktuuriga. Aga selleks on meil võimekad analüütikud.

Töörühma tugimeeskonna liikmed eesotsas Mart Einastoga kammivad need andmed kliinikumist välja.

Praegu küsisimegi tugimeeskonnalt ettepanekut, millise meetodiga me jõuaksime tulemuseni. Esimesi nende ettepanekuid kuulame 28. veebruaril, kui töörühm koguneb uuesti ja kui tugimeeskond teeb meile hulga ettekandeid.

Kas see tähendab inimkeeli seda, et mingi aja vältel võtate kliinikumi sattunud ravijuhud koos kõigi andmetega ette ning jälgite, kuidas ja mis päeval ja miks üks patsient kuhu edasi liikus, ning siis asute neil teekondadel otsima ühisosi?

Tehnilisi viise on palju. Selle meetodi nimetus on protsessianalüütika, kus jälgitakse mingi sündmuse või nähtuse või patsiendi liikumist ajas.

Ma ennustan teile vastust: see pilt tuleb liiga kirju ja te ei saa sealt mitte midagi.

Kust te teate? Minul ei ole vabadust seda töörühma juhtida ainuüksi intuitsiooni pealt. Intuitsioon on kahtlemata väga oluline omadus, aga peame tegema kõik selleks, et tõendipõhine, empiiriline pilt paika saaks.

Täiesti õige on see, et võib juhtuda, et sealt tulevad triviaalsed tulemused. Et ükski neist andmetest ei joonistu teistest tugevamalt välja, kogu info on ühtviisi hajutatud ja hall.

Aga mis siis juhtub, kui saab? Andmeanalüütika inimesed, matemaatilise statistika, masinõppe ja tehisintellektiga kokku puutuvad inimesed on äärmiselt nutikad. Ärme ole nii skeptilised!

«Töörühm otsib neid viise, kuidas kliinikumi struktureerida, varem valmistehtud lahendust ei ole,» räägib Vassil. Foto: Kristjan Teedema

Kui palju neid üksusi kliinikumi juhatuse all võiks parimate teooriaõpikute järgi olla?

Realistlik on viis-kuus suuremat rühma kliinilise ja tugitöö rühmadest. Aga kindlasti peab olema eraldi välja toodud tugiteenuste üksused, nagu personal ja rahandus ja nii edasi.

Selleks et otsused oleksid läbi arutatud ja nende tegemisse oleks kaasatud üksuste juhid, ei saa otsustuskogu olla väga palju suurem kui seitse või kaheksa, maksimaalselt kümme inimest. Üle kümne inimesega koosoleku juhtimine on käskude ja käsulaudade kätteandmine, mitte läbiarutamine. Siin ei ole suurt juhtimisteooriat vaja, piisab lihtsast talupojamõistusest.

Kõik see kõlab kenasti. Aga ikkagi te keerate kliinikumis kõik pea peale ja väga lühikese ajaga.

Kust tuleb teadmine, et me kõik pea peale pöörame? Me vaatame otsa tõenditele, rahvusvahelisele kogemusele, arvestame organisatsiooni ja partnerite ootuste ja vajadustega. Selle pinnalt pakume välja kliinikumi nõukogule alternatiivid konkreetsete sammude astumiseks.

Aga teisi võimalusi pole ju! Et kui jääb umbes kuus valdkonda või allasutust, mis praegusi kliinikuid ühendab.

Seda kindlasti ei saa öelda, et jääb kuus. Ütlesin, et nii võiks olla mõistlik. See ei ole kindlasti nii, et me otsime lahendust, kus on ainult kuus üksust ja kogu lugu. Oluline on leida õige konfiguratsioon, ja meil ei ole sellist konfiguratsiooni tahvli peal veel valmis. Töörühm otsib neid viise, kuidas kliinikumi struktureerida, varem valmistehtud lahendust ei ole.

Ehk on mõistlik kasutada ainult divisjoni- ja kliinikutepõhist lähenemist ning sinna sisse ehitada teatud maatriksjuhtimisele tuginevad käsuliinid, mis lähevad kokku enam levinud ja meie jaoks suure mõjuga ravijuhtudega, nagu näiteks insuldi või infarkti ravi teekonnad.

Me ei pea selleks pöörama kogu organisatsiooni struktuuri tagurpidi. Piisab funktsionaalsest organisatsiooni struktuurist, mille sisse on ehitatud maatriksjuhtimise teekond. Maatriksjuhtimise üks unikaalne omadus võrreldes teiste mudelitega on, et selle igal meeskonnaliikmel on kaks ülemust. Üks on tema funktsionaalse struktuuri ülemus ja teine on selle protsessi ülemus, ja ta raporteerib neile mõlemale.

Selliseid programmipõhiseid juhtimismudeleid kasutavad paljud suurhaiglad ning neile viitavad paljud teadustekstid ja käsiraamatud.

Ka ülikooli meditsiiniteaduste valdkonna struktuur tuleb siis muuta.

Kliinikumi juhatusele allub praegu 17 kliinikut. Tartu ülikooli meditsiiniteaduste valdkonnas on teatavasti kliinilise meditsiini instituut, mis on üks mitmest instituudist, aga kõige suurem. Selle instituudi alluvuses on samuti needsamad kliinikud ja mõlema poole vahel on loodud peaaegu identne struktuur.

Nüüd jõuame esimese põhjuseni, miks on vaja juhtimises muudatusi teha. Ajalooliselt on olnud nii, et ülikooli kliinikujuht ja kliinikumi kliinikujuht on üks ja sama inimene. See on taganud kõige paremal viisil informatsiooni liikumise ja sidususe õppe- ja teadustöös.

Probleem on aga mujal, see tekib rollikonfliktist. Kohe kirjeldan. Kliinilise meditsiini instituut seab oma kliinikutele tulemuseesmärgid. Aga ka ta ise asub kliinikumipoolse kliiniku arstina neid eesmärke täitma ja pärast saadab tulemuste kohta info tagasi iseendale. See on klassikaline rollikonflikt. Neis rollides peaks tõenäoliselt olema kaks erinevat inimest või väga selge institutsionaalne kontroll rollikonflikti maandamiseks.

Peame struktuurid tegema selliseks, et need omavahel hästi kokku kõlksuksid, aga nii, et need rollikonfliktid oleksid minimeeritud.

Ma ikka ei saa aru, kuidas seda rollikonflikti ära hoida ning sidusust kliinikumi ja ülikooli vahel alles hoida.

Oled ühel pool tööl, töötad arstina kliinikumis. Teisel pool oled tööl kliinilise eriala professori või dotsendina, tippteadlasena. Mida meie tahame, on see, et need akadeemilised tippeksperdid annaksid sisendi kliinikumi, kuidas korraldada head ravitööd. Me tahame ka, et needsamad kliinilised eksperdid teeksid arstina tööd, et neil oleks kliinilise tööga reaalne kogemus. Siin ei ole rollikonflikti.

Rollikonflikt tekib siis, kui üks ja sama inimene sõnastab kliinilise meditsiini instituudi juhatuse tasandil endale tulemuseesmärgid, mis lähevad kokku kliiniku eesmärkidega, ja tal ei ole kellelegi teisele aru anda peale iseenda.

Üks enam levinud viise, mida kasutavad ülikoolihaiglad, on see, et administratiivne ja kliiniline töö eraldatakse. See on üks viis, kindlasti mitte ainus.

Äkki on teil tagasahtlis kuskil see struktuurireformi mudel paigas? Et tegelikult teate üsna täpselt, milliseid meetodeid kasutades te need vajalikud tulemused saate ning võiksite juba öelda küll, et kliinikumi divisjonide hulk hakkab olema selline ja selline.

Siis peate otsima vastajaks kuskilt ühe teise inimese.

Te siis ei tea, millist tulemust kliinikumi struktuurimuutusteks vajaksite!

Ei! Mul on mõtteid, millised on need alternatiivid, mille vahel saab valida, aga need arutame enne läbi töörühmas ja kliinikumi tööperes. Arutame läbi ülikoolis kliinilise meditsiini instituudis ja siis me saame neist rääkida avalikkusele.

Mitte nii, et mina ütlen teile: selline on mudel ja siis kliinikumi inimesed seda lehest loevad.

Aga päris ausalt, mul ei ole peas valmiskujul seda mudelit.

Kui te hoiate silme ees praegusi kliinikute juhte, väga tublisid erialade tippspetsialiste Eestis ja rahvusvaheliselt, siis kui paljud tuleb neist üle laua ääre lükata ja nentida, et kahjuks sina ei mahu siia uude struktuuri mitte kuhugi?

Mina ei ole nõus rääkima kategooriates «sind on vaja, sind ei ole vaja». Mina olen nõus rääkima pädevuskategooriates ja põhimõtete tasandil.

Me ei tee juhtimises otsuseid isikute, vaid põhimõtete ja väärtuste keskselt. Kui meie põhimõte on näiteks, et inimesed juhirollis vahetuksid, siis sellega käib kaasas küsimus, miks meil seda vaja on. Ainult nii on mõistlik rääkida juhtide vahetustest.

Kui inimesed on juhtimisega hästi hakkama saanud, siis on meie kohustus neid tänada ja tunnustada, ja kui nad on siis ka liiga pikalt juhid olnud ega ole enam valmis muudatusi tegema, siis tuleb inimesi väärikalt kohelda, mitte üle ääre lükata.

Kristjan Vassil (esiplaanil) kliinikumi nõukogule ja kliinikute juhtidele 13. veebruaril aru andmas, kuidas ta töörühm reformi läbi viia kavatseb. Foto: Kristjan Teedema

Üks asi, millega tehakse kliinikute juhtidele minu meelest liiga, on see, et nad just nagu oleksid endale selle keskkonna kujundanud ja oma positsiooni tsementeerunud. Et justkui pisikesed vürstiriigid loonud. Minu meelest on see natuke ebaõiglane, kuna struktuur ise on võimaldanud sellisel olukorral ju tekkida.

1980. aastatel muutus üks väga oluline paradigma Ameerika haiglate juhtimises. Kui sinnamaani arvati, et ravitulemus sõltub eelkõige sellest, kui hea arst sa oled, siis 1980ndaist edasi sai selgeks, et suurepärane arst viletsas struktuuris ei pruugi head tööd teha. Selletõttu on struktuuril palju olulisem roll kõrge kvaliteediga ravitulemuste tagamisel, kui varem arvati. Suurem kui individuaalse sooritusvõimega arstidel.

CV

Kristjan Vassil on sündinud 6. märtsil 1977 Tartus.

Kristjan Vassil. Foto: Kristjan Teedema

Lõpetanud Tartu 3. keskkooli, omandanud bakalaureuse- ja magistrikraadi Tartu ülikoolis meedia ja kommunikatsiooni erialal. 2007. aastal asus doktorantuuri Euroopa Ülikooli Instituuti (Firenze, Itaalia) riigiteaduste erialal ning kaitses väitekirja 2012. aasta jaanuaris infotehnoloogia ja poliitilise käitumise mõjudest.

Pärast doktorantuuri asus tööle Johan Skytte poliitikauuringute instituudis teaduri ning hiljem tehnoloogiauuringute vanemteadurina. Tema juhitav uurimisrühm – tehnoloogia mõju-uuringute keskus – tegeleb uue põlvkonna prognoosivate avalike e-teenuste prototüüpimisega. Keskuse eesmärk on luua väärtust andmetele, mida e-riigi tegevus tekitab, kasutades matemaatilise statistika, masinõppe ja tehisintellekti lahendusi. Nii näiteks on keskus töötanud prototüübina välja maksu- ja tolliametile majanduse ja ettevõtete andmetele tugineva majanduse prognoosisüsteemi ja töötukassale lahenduse pikaajalise töötuse ennetamiseks.

2017. aastast töötab Tartu ülikooli teadusprorektorina. Sama aasta septembrist esindab ülikooli kliinikumi nõukogus.