Meditsiinieetika õppejõud Andres Soosaar: igaüks võiks mõnes inimuuringus osaleda

  • Teadlaste Öö festivalil arutleti inimuuringute eetiliste piiride üle teaduses.

Andres Soosaar on veendunud, et inimuuringute tegemine on tänapäeval vältimatu ning üles kerkivaid eetikaprobleeme ei saa lahendada viisil, et kui pole uuringuid, siis pole ka probleemi. «Kõige tõenduspõhisemad ja kõige usaldusväärsemad teadmised saadakse vaid inimuuringute summaarsetest analüüsidest,» ütleb ta.

FOTO: SILLE ANNUK/PM/SCANPIX BALTICS

Andres Soosaar pooldab meditsiinilisi inimuuringuid kahe käega. Mis sest, et osa eetikuid leiab, et mida vähem inimuuringuid, seda parem.

Andres Soosaarele meeldib väga ühe New Yorgis töötava eetikaprofessori Rosamond Rhodese arutluskäik sellest, et kuna tõenduspõhise meditsiini võtetega on vaja uurida aina uusi ja uusi ravivõtteid ning samal ajal kontrollida ka olemasolevaid, siis probleem, mis üles kerkib, on uuritavate suur defitsiit. Kedagi uuringusse sundida on ju äärmiselt ebaeetiline. Aga kuna me kõik tahame moodsa meditsiini hüvedest osa saada, peaksime ka kõik panustama. 

«Iga inimene võiks oma elu jooksul osaleda vähemalt ühes inimuuringus,» räägib Soosaar. «Kui see uuring on tehtud kõiki eetilisi standardeid silmas pidades, siis on see päris kindlasti teaduse ja ühiskonna hüvanguks. Mulle väga meeldiks, kui inimestel tekiks positiivne hoiak inimuuringute suhtes.»

Kes on Andres Soosaar

  • Tartu ülikooli akadeemiline sekretär Andres Soosaar on arstiteadlane ja meditsiinieetika spetsialist, töötanud Tartu ülikooli arstiteaduskonnas vanemõpetaja ja dotsendina ning 
  • Indiana ülikoolis teadurina. Töötanud ka erasektoris ja USA riiklike terviseinstituutide Fogarty rahvusvahelise keskuse teadustöö eetika õppejõuna. 
  • Soosaar on olnud Eesti bioeetika nõukogu, Eesti arstide liidu eetikakomitee ja Tartu ülikooli inimuuringute eetika komitee liige. 

Elus juhtub asju

Andres Soosaart tabas eelmisel aastal insult. Tänu abikaasa kiirele tegutsemisele ja tublile kiirabibrigaadile oli ta vähem kui tunniga haiglas ning arstid said ette võtta kõik, mis sel puhul vajalik. Ta sai terveks ning naasis oma tavapärasesse ellu.

«Ma olen arstidele väga tänulik. Oma naisele muidugi ka,» sõnab Soosaar. 

Hiljuti kutsuti ta ühte uuringusse. See oli nooremate inimeste insuldiuuring, mis seisnes küsitluses, proovide andmises ja järelevalves – eesmärk teha kindlaks insuldi riskifaktorid. Andres Soosaar ei kahelnud nõusolekut andes hetkegi. 

Ta selgitab, et inimuuringud ei ole kunagi täielikult asendatavad ei arvutisimulatsiooni ega loomkatsetega. «Ühel hetkel me lihtsalt peame tegema inimuuringuid, sest vaid nii saab tõeliselt kvaliteetseid ja usaldusväärseid tulemusi,» ütleb ta.

Kuna ühelt poolt on tänapäeval inimuuringute eetika normid suunatud katsealuse kaitsele ja õigustele ning teiselt poolt jälle uuringute riskide maandamisele ja uuringu kvaliteedi parandamisele ning kuna inimuuringud on alati ka ühiskonna teravdatud tähelepanu all, avalikud ja läbipaistvad, siis peljata pole midagi. Seda usub Andres Soosaar.

Mis on inimuuring

  • See on mistahes teaduslik uuring, mille uurimisobjekt on inimene. 
  • Inimest uurivad väga paljude erialade esindajad, kuna inimene on ülipõnev uurimisvaldkond. 
  • Inimuuringuid tehakse meditsiinis, sotsiaalteadustes, rahvatervishoius. 
  • Isegi antropoloogia välitööd käivad inimuuringute alla.
  • Inimuuringud võivad olla vaatlusuuringud, kirjeldavad sündmuste loomulikku kulgu.
  • Inimuuringud võivad põhineda ka inimeksperimentidel ehk olla sekkumisega uuringud, kus luuakse tehislik situatsioon ja vaadatakse, mis juhtub. 
  • Erinevate valdkondade inimuuringute eetilised raamistikud on erinevad.
  • Biomeditsiinilised inimuuringud kuuluvad väga hoolikalt reguleeritud inimuuringute hulka ning kliinilised uuringud ravimite ja meditsiinisead­­metega on neist omakorda kõige enam reguleeritud.

Biomeditsiiniliste inimuuringute eetika Eestis

  • Eestis on kaks inimuuringute eetika komiteed.
  • Tartus on see seotud Tartu ülikooliga ja Tallinnas tervise arengu instituudiga ning mõlemad järgivad hoolikalt inimuuringute eetika rahvusvahelisi standardeid.

Aga mitte alati ei ole see nii olnud.

19. sajandil tegid teadlased katseid iseenda peal. 

Praeguse teadusliku lähenemise järgi peab eksperimendis osalema rühm inimesi ja kõiki andmeid tuleb statistiliselt töödelda.

«Inimuuringu eetika algab tegelikult uuringu õigustamisest,» räägib Andres Soosaar.

Esimese kuldreegli inimuuringu õigustamiseks andis juba Šoti arst, kirjanik ja moralist John Gregory (1724–1773), kui ta kirjutas, et alles siis, kui sa lubaksid teha uuringu oma lapse peal, võiksid sa teha seda ka teistel.

Niisiis on inim­­uuringute rakendamisel lisaks tehnilistele piiridele ka eetilised piirid, mille loogika on pealtnäha lihtne: uuringu tegemine on õigustatud siis, kui riskid on väiksed ja kasu suur.

Just selle lihtsa ja loogilise koha peal läheb teema keerukaks, sest kasude ja riskide mõõtmine on intuitiivne ja väga raske. Riskid on mõõdetavad ühtmoodi, kasud hoopis teistmoodi. Kasusid on pealegi mitut liiki: üks on kasu ühiskonnale ja kogukonnale, teine on kasu konkreetsele uuritavale. See, mis võib olla kasulik ühiskonnale, ei pruugi aga olla kasulik katsealusele.

FOTO: TPM

19. sajandi lõpp oli nakkushaiguste olemuse avastamise aeg ning paljusid haigusi uuriti inimesi pooljõuga haigustekitajatega nakatades. Uuritavad ise ei saanud uuringust mingit kasu, kasu läks ühiskonna eliidile. «See on üks väga halb kogemus ajaloost,» sõnab Soosaar.

Albert Neisser avaldas näiteks 1898. aastal töö, kus seitsmele uuritavale, kellest enamik olid prostituudid, manustati ilma nende nõusolekuta süüfilisehaige vereseerumit. 

Leepratekitaja avastaja Gerhard Hansen viis leeprasõlmest võetud materjali uuritavale silma ilma tema nõusolekuta. 

Üks seos on Tartuga. Nimelt 1894. aastal Tartu ülikooli arstiteaduskonna lõpetanud Vikenti Veressajev kirjutas autobiograafilise teose «Arsti märkmed», kus ta väljendas väga otsekoheselt oma arusaamu arstimisest. Ka oli «Arsti märkmetes» mitu peatükki ebaeetiliste uuringute kohta patsientide nakatamisest suguhaigustega.

Tark ei soovi halba 

Teaduseetikas on levinud ka üks nii-öelda vooruseetiline lähenemine. Et nii targad inimesed nagu teadlased peaksid juba oma ametist lähtuvalt aru saama, mis on halb ja mis ei ole. Nad ei saa ebaeetiliselt toimida! Aga ajalugu on näidanud, et saavad ikka küll.

Miks natsiarstid olid valmis ebaeetilisi inimkatseid tegema?

Andres Soosaar vastab, et faktoreid oli palju: ideoloogilised mõjutused, karjäärihimu, grupihuvide teenimine ja neile allumine, isiklikud huvid …

Natside sooritatud eksperimentide loetelu paneb külmavärinad üle selja jooksma: jahutamine jääkülmas vees, katsed madala õhurõhuga, tüüfuse ja malaariaga seotud uuringud, sinepigaasi mõju ning süütepommide komponentide mõju uurimine inimese peal, steriliseerimine erinevate vahenditega, inimesele vaid merevee jootmine. Katseid tehti, saamaks uusi teadmisi erinevate sõjakeerises esilekerkivate olukordade tarvis.

FOTO: TPM

Eetikastandardeid on mitmesuguseid. 

Andres Soosaar osutab Oviedo konventsioonile ning Euroopa Nõukogu inimõiguste ja biomeditsiini konventsioonile, mille järgi ühiskonna huvid ei tohi valitseda katseisiku huvide üle.

«Aga on ka utilitaristlik eetika, mille põhjal tegu on eetiline siis, kui see toob kaasa maksimaalse kasu maksimaalsele hulgale inimestele,» räägib Soosaar. Ta märgib, et sellest on võimalik välja tuletada, nagu pühendaks eesmärk abinõu. Ehk et kui kuskilt on ikka väga suurt kasu loota, siis võib ka üksikisiku heaolust üle sõita!

Õnneks ei ole see seisukoht tänapäeva isikuautonoomia ja inimõiguste ajastul mitte mingil juhul lubatud. 

Aga küsimusi võib püstitada veelgi.

Kas valida üks kindel ja lootustandev inimuuring või paljude inimeste antibiootikumikuur?

See tähendab, et kui palju raha jaotada ühiskonnas teadusuuringuiks ning kui palju olemasolevate teadmiste kasutamiseks inimeste ravimisel.

«See dilemma oli üleval korraks meil siis, kui Andres Metspalu geenivaramust tuli välja ideega kaardistada ära kõikide Eesti inimeste geenid eemärgiga teha personaalset meditsiini,» räägib Soosaar. «Nende kõikide eestlaste geeniandmete pealt saaks teha uusi teadusuuringuid ning kontrollitud tulemuste tekkides saaks uusi avastusi kasutada kõikide inimeste peal.»

Soosaare sõnul suhtus osa klinitsiste sellesse väga kriitiliselt, kuna see nõudnuks palju raha, samal ajal kui teadmine, kuidas personaalsete geeniandmetega inimest päriselus aidata, tuleks ei tea millal. Sama rahaga võiks ravida aga suurt hulka inimesi, kasutades olemasolevaid teadmisi ja võimalusi.

Soosaar nendib, et mitte ükski riik ei ole võimeline oma inimestele andma parimat arstiabi kohe, ka kõige rikkamad riigid mitte. Ning et paljukirutud ravijärjekorrad on üks õigluse jagamise viise. 

Nürnbergi eetikakoodeks

Moodsa aja eetikastandardite aluseks on Nürnbergi koodeks, see koostati 1946. aastal pärast Nürnbergi kohtuprotsessi, mis avalikustas natsiarstide teod. Selle üks olulisemaid punkte on informeeritud nõusolek, mis tähendab, et katsealusele tutvustatakse protseduuri kõiki riske. Ka see, et uuringuid võivad teha ainult vajaliku pädevusega inimesed. 

Kui seejärel tundus, et nüüd läheb inimuuringute vallas kõik edasi kui lepase reega, siis tegelikult ei läinud sugugi. 

«1960. aastatel tõusid nii Ameerikas kui Inglismaal esile «lärmajad» ehk «vilepuhujad», kes hakkasid välja tooma võitjariikide ebaeetilisi uuringuid,» räägib Soosaar.

Viimaseks piisaks meres sai aastail 1932–1972 Tuskegees Alabama osariigis korraldatud süüfiliseuuring, kus uuriti süüfilise loomulikku kulgu vaeste põlluharijatest afroameerika meeste näitel. 

Uurimisalused ar­­va­­sid, et nad saavad lihtsalt tasuta meditsiinilist abi. Nad ei teadnud isegi seda, et põevad süüfilist. Nende inimeste traagikat suurendas see, et 1940. aastatel tunnistati penitsilliin tõhusaks süüfiliseravimiks ning Tuskegee uuringu tegijad oleksid pidanud katsealustel süüfilise välja ravima ja eksperimendi lõpetama. Aga teavet penitsilliini kohta patsientide eest varjati. 

1972. aastal jõudsid uuringu eetilised vastuolud ajakirjandusse, mis tõi ilmsiks vajaduse seada uusi norma inimeste õiguste kaitseks.

Austus, kasu ja õiglus

1979. aastal sündis USAs Belmonti raport, mille tulemuseks on kolm põhiprintsiipi.

Kõigepealt austus inimese vastu ehk nii tema väärikuse kui autonoomia austamine. Äraseletatult tähendab see, et katses osalemine või sealt ükskõik mis hetkel lahkumine on katseisiku enda otsus. 

Teine põhimõte on kasulikkus ehk see, et alati tuleb kaaluda kasude ja riskide vahekorda.

Kolmas on õiglus, mis tähendab, et uuringu kasud ja koormised peavad olema ühiskonnas õiglaselt jagatud. Mitte nii, et ühiskonna koormised jäävad ühiskonna vaesema osa kanda ning kasud eliidile.

Mis aga on saanud natsikatsete tulemustest?

Andres Soosaar vastab, et need jäid ameeriklaste kätte ning senimaani vaieldakse, kas neid tuleks publitseerida või mitte. Osa inimesi mõtleb, et tohutu ohver on ju toodud ning tulemuste avalikustamine oleks otsekui mälestusmärk sellele tohutule ohvrile. 

Maailma arstide liidu 1964. aastal vastuvõetud Helsingi deklaratsioonis, mida on mitu korda täiendatud ja mille käibiv versioon kehtib 2013. aastast, on aga kirjas, et niisuguste uuringute tulemusi, mis ei ole tehtud Helsingi deklaratsiooni standardite kohaselt, ei tule avaldada.

Andres Soosaare sõnul tagavad just inimeste õiguste ja isikuvabaduse esiletõus tänapäeval selle, et katseisikute heaolu ja huvid on kaitstud. Üheski uuringurühmas osalemine ei tohi kaasa tuua tõsist terviseriket. Ning kõige rangemad ja reglementeeritumad uuringud on need, mida võetakse ette uute ravimite ja meditsiiniseadmete loomiseks.

Nii on ravimiarendus jagatud faasidesse ning seni veel tundmatut keemilist ainet ei manustata mitte kunagi esimesena katseisikutele.

Kõigepealt tehakse katsed laboris, siis katseloomade peal ning alles siis algavad kliinilised katsed, mille esimeses faasis jagatakse kõigepealt väikesele arvule tervetele ja vabatahtlikele katsealustele väga väike kogus uut ainet ja vaadatakse, millised nähud ilmnevad.

Sellele järgneb teine ja kolmas faas. Ka siis, kui keemiline aine on juba kuulutatud ravimiks ning see on jõudnud turule, jätkatakse ravimi kaugmõjude uurimist.

Ühe ravimi arendus võib kesta kümme ja enam aastat. Ravimikandidaate, mida biokeemikud loovad, on kümneid kordi rohkem kui neid, mis üldse inimuuringute faasi jõuavad.

Lõpuks võiks veel küsida näiteid inimuuringute suurepäraste tulemuste kohta. Andres Soosaar vastab, et tegelikult kõik moodsa meditsiini võimalused, millega me oleme iga päev harjunud, on need head näited. Kõik uued ravimid on niisuguse tööga saadud ning kõik uuringud selleks on meditsiinieetika rahvusvahelised standardid läbinud. «Mitte ükski neist tulemustest ei ole tekkinud soolapuhumise või unenäolise ettekujutuse tõttu. See on olnud  aastatepikkuse süstemaatiline töö tulemus,» ütleb Soosaar. «Samamoodi kõik moodsad diagnostikavahendid, mis samuti on inimuuringutega paika timmitud.»

Näiteid Eesti inimuuringuist

Tartu ülikooli inimuuringute eetika komitee on 2016. aastal kooskõlastuse andnud järgmistele taotlustele.

  • Narkosõltlastest õigusrikkujate sõltuvusravi ja rehabilitatsioon Eestis.
  • Ülekoormusvigastuste registreerimine Eesti maanteeratturitel.
  • Metafoori mõistmine nelja- ja kuueaastastel eestikeelsetel lastel.
  • Emade arusaamad imetamisest ja rinnaga toitmist mõjutavatest teguritest.
  • Operatsioonijärgse antibiootikumravi kestvus komplitseeritud ussripiku põletiku korral.
  • Situatsioonide mõju söömiskäitumisele. Mõõdiku koostamine.
  • SA Tartu Ülikooli Kliinikumis ravil olnud Huntingtoni tõvega patsientide käsitluse analüüs ja seisundi hindamine.
  • Bipolaarse häire alguse seos päikesevalguse suurenemisega.
  • Uudsete probiootikumide kliiniline ja mikrobioloogiline efektiivsus vaginiitide korral.
  • Hammaste järgi isiku vanuse määramine.
  • Väsimuse mõju sooritusele sulgpallis.
  • Ja nii edasi.
Tagasi üles